FORMULARIO PARA
POSTULACION AL PREMIO ANUAL CEDIQUIFA EN FARMACOLOGIA

Señores
CEDIQUIFA
Tucumán 335 - 7º "D"
1049 - BUENOS AIRES

I. INVESTIGADOR(ES) POSTULADO(S):
(Utilice una hoja por cada investigador que se postule. Numere las hojas)
Apellido y Nombre.................................................................................................................
Documento de Identidad (Nº y tipo)......................................................................................
Nacionalidad..............................................Fecha de Nacimiento...........................................
Domicilio..............................................................................Cod. Postal................................
Ciudad...............................................................Provincia.......................................................
Teléfono...................................Fax........................E-mail......................................................

II. TRABAJO(S) DE INVESTIGACION REALIZADO(S) EN LOS ULTIMOS 3 AÑOS EN EL CAMPO DE LA FARMACOLOGIA EXPERIMENTAL O CLINICA QUE JUSTIFICA(N) LA POSTULACION:

Título/s....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

III. INSTITUTO DE INVESTIGACION DONDE SE DESEMPEÑA

Nombre...................................................................................................................................
Dirección.................................................................................................................................
Cod. Postal.............................Ciudad............................................Tel.:..................................

IV. ESPECIALISTAS QUE PODRIAN DAR REFERENCIAS (Nombres y teléfonos):

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

V. POSTULANTE
(Sólo si el que postula es otra persona distinta al investigador postulado)
Apellido y Nombre.................................................................................................................
Domicilio........................................................................................Cod. Postal......................
Ciudad.......................................................................Tel.:......................................................


VI. JUSTIFICACION DE LA POSTULACION
Describa en este espacio o en hoja adicional la importancia científica del (de los) temas farmacológicos del (de los) trabajo(s) de investigación, los resultados obtenidos y las posibilidades de aplicación de estos resultados. Señale de qué modo el trabajo constituye un avance original con respecto al estado del conocimiento. Sea breve y específico no se detenga en generalidades. 


VII. ANTECEDENTES DEL INVESTIGADOR Y DEL CENTRO EN EL QUE SE DESEMPEÑA
Realice un breve resumen de su(s) trayectoria(s) científica(s) y profesional(es), especificando especialmente publicaciones y distinciones académicas recibidas. Adjunte si es posible copia de las publicaciones realizadas en los últimos 3 años anteriores al concurso. Haga también referencia a los antecedentes del Centro de Investigación en el que se desempeña. Utilice hojas adicionales si es necesario.

La presentación de esta postulación implica la aceptación plena del reglamento Premio Anual CEDIQUIFA en Farmacología. Esta postulación tiene.....................hojas.





Fecha:                                                                Firma del postulante