TITULO DE LA SOLICITUD
(colocar PROTECCION DERECHOS PACIENTES)
:
INSTITUCION (NOMBRE COMPLETO Y SIGLA):
ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA ENTIDAD:
PRESIDENTE O TITULAR:
DOMICILIO DE LA SEDE PRINCIPAL:
CORREO ELECTRONICO.:
PAGINA WEB (SI TIENE):
HORARIO EN QUE FUNCIONA LA ENTIDAD:
CONTACTO (DATOS DE LA PERSONA QUE REPRESENTA A LA ENTIDAD ANTE CAESPO:
COMENTARIOS, SI LOS HUBIERA:
